У сучасних умовах ринкової економіки дедалі більші темпи розвитку набирає медичне страхування, зокрема, й у галузі стоматології. Найбільш перспективною формою сьогодні є добровільне медичне страхування (ДМС), оскільки в даному випадку ціни на маніпуляції, які отримує лікувальна установа, більшою мірою відповідають реальним ринковим цінам і, отже, не виникає абсурдних ситуацій, коли лікар вимагає доплати за «хорошу анестезію» і «за».
Оскільки страхування добровільне, включаються ринкові механізми конкуренції — тепер і страхова компанія зацікавлена послугами для своїх клієнтів, і клініка зацікавлена у продовженні співпраці зі страховою компанією та утриманні її клієнтів — своїх пацієнтів. Нескладний економічний розрахунок показує безперечну вигоду роботи в системі ДМС для стоматологічних клінік — це розширення клієнтської бази, і стабільність доходів, і стійкість в умовах мінливого конкурентного поля.
Здавалося б усім добре: страхова компанія заробляє додатковий прибуток, розширюючи спектр страхових послуг, клініка розширює коло своїх пацієнтів, а пацієнти отримують гарантовану стоматологічну допомогу за помірну плату (при колективному прикріпленні вартість річного поліса не вище, ніж вартість лікування 1—2 зубів).
Однак робота в нових умовах вимагає від лікаря-стоматолога додаткових знань у галузі страхової медицини. Бідолашні стоматологи! Нещодавно нас вчили лише якісно надавати стоматологічну допомогу, ретельно проводити діагностику, своєчасно направляти до фахівців, формувати у пацієнта навички гігієни порожнини рота. А зараз потрібно й узгодити фінансовий план лікування, і отримати поінформовану згоду, і тепер ще, розбиратися у нюансах медичного страхування.
Мета цієї статті — прояснити систему взаємовідносин і дати прості рекомендації лікарю щодо правил спілкування з пацієнтом, який звернувся за страховкою, які дозволили б йому «подружитися» зі страховими пацієнтами, не завдаючи при цьому шкоди відносинам між страховою компанією та його клінікою.
Отже, страхова компанія укладає договір із клінікою, згідно з яким клініка надає медичні послуги клієнтам страхової компанії («застрахованим»), а та оплачує вартість наданих послуг згідно з наданими клінікою звітами. У свою чергу, страхова компанія укладає договір із організацією («страхувальником»), яка направляє своїх співробітників на лікування до клініки. При цьому страхувальник виплачує страховій компанії фіксований страховий внесок на рік за кожного застрахованого працівника.
Якщо застраховані рідко звертаються до клініки, страхова компанія отримує прибуток. Якщо суми лікування більші — страхова компанія може навіть зазнавати збитків, які покриватиме або за рахунок інших страхових послуг, або за рахунок майбутніх періодів страхування, коли потреба в стоматологічній допомозі стане нижчою (застраховані будуть більшою мірою проліковані). Керівництву клініки та кожному її лікарю необхідно розуміти цей механізм і намагатися, щоб страхова компанія не зазнавала великих збитків, оскільки це сильно охолодить її інтерес у подальшій роботі, причому не з цим страхувальником, а з цією клінікою.
Що ж виходить – лікуємо «за мінімумом»? Найчастіше доводиться чути помилкову думку, як лікарів, так і керівників клінік, що «страхові пацієнти — це ті ж платні пацієнти, тільки за них платить страхова компанія». Це докорінно неправильно. Платний пацієнт приходить лікуватися до клініки «за свої кровні». Пацієнт із страховкою йде лікуватися за гроші страхової компанії. Чому страхові компанії практично не продають стоматологічну страховку приватним особам? Тому що це для них майже завжди гарантований збиток. Пацієнт уже сходив до стоматолога, почув ціну за лікування та хоче заощадити – купити страховку.
При спілкуванні лікаря зі страховим пацієнтом основними поняттями є страхова програма та страховий випадок. Страхова програма має кожен пацієнт — у ній чітко окреслено коло лікувальних показань та маніпуляцій, які покриваються страховкою. Найчастіше це – лікування карієсу та його ускладнень, лікування гострих та хронічних у фазі загострення стоматологічних захворювань, один раз на рік – професійна гігієна.
При лікуванні передбачено використання рентгена, анестезії, сучасних пломбувальних та інших необхідних лікувальних матеріалів. Під страхові програми найчастіше не підпадають: травми, вроджені аномалії, косметичні дефекти, протезування та підготовка до нього, імплантація, ортодонтія, хірургічна пародонтологія, кісти, видалення ретенованих зубів та інші планові хірургічні маніпуляції.
Таким чином, лікар повинен чітко та впевнено інтерпретувати програму та вміти пояснити її пацієнтові. Спроби пацієнта домовитися з лікарем та обдурити страхову компанію, записавши, наприклад, підготовку до протезування, як лікування множинного пульпіту, веде до претензій з боку страхової компанії та, як наслідок, зіпсованих відносин між нею та клінікою. У результаті клініка може втратити і страхову компанію, і клієнта — не лише конкретного пацієнта, а й цілого колективу організації, за яку вона так боролася. Краще грати за правилами та не йти на змову з пацієнтом. Переслідуючи миттєві цілі, лікар може втратити і його, і надалі великі обсяги роботи як для своєї клініки, так і для себе в тому числі.